《劳动争议工伤案件仲裁申请书【推荐34篇】》

劳动争议工伤案件仲裁申请书（通用34篇）

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇1

_____申请书

申请人：汝州市XX公司，法定代表人，谢，经理

被申请人：中国平_________能源集团有限责任公司梨园矿，

法定代表人，冯_________，矿长

请求事项：1、请求依法裁决支付货款327345?72元。2、请求裁决被申请人支付逾期付款违约金。3、本案_____费用由被申请人负担。

事实及理由：

20_________年11月16日，双方签订了供货合同，合同约定申请人向被申请人供应原材料，约定了付款方式、期限、违约责任等等。合同签订后，申请人按约履行合同义务，被申请人却屡屡违约，不按约定期限支付货款。截止20_________年12月31日，被申请人因违约累计拖欠我公司货款327345?72元。依据合同约定被申请人应支付逾期付款的违约利息，共计?元。

被申请人的行为严重违反了合同的约定和我国相关法律的规定，被申请人除应支付货款外，还应由反请求人应该赔偿我的一切损失。故我依法申请平顶_____委依法予以_____，支持我公司的请求。本案_____费用均由被申请人负担。

致平顶_____委员会

申请人_________

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇2

申请人：____________

性别：____________

出生日期：____________ 年 月 日

联系电话：____________

身份证号：____________

民族：____________

职业：____________

户籍地：____________

居住地：____________

被申请人：____________ (公司名称)

法定代表人/负责人：____________

联系电话：____________

地址：____________

请求事项：____________

裁令被申请人向申请人支付劳动报酬__________元

(工资标准计算__________元×欠薪天数，_____年_____月_____日计算至_____年_____月_____日)

事实和理由：____________

申请人自(入职时间)_____年_____月_____日起，与被申请人建立劳动关系，工作岗位为 月工资标准。被申请人在(少发、未发劳动报酬起止时间)_____年_____月_____日至_____年_____月_____日未足额支付申请人劳动报酬，严重损害了申请人的合法利益。

依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

注意：根据《劳动仲裁法》第二十一条劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖

申请人(本人签字并捺手印)：____________

_____年_____月_____日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇3

申请人：，男，汉族，x年x月xx日生，身份证号码，住XX市，电话

被申请人：河北x有限公司

地址：XX市

法定代表人：电话：

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

xx年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。20xx年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;20xx年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。

第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。

第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20xx年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了20xx年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。

第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。

第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。

此致

XX市劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇4

反请求申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

反请求被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

仲裁反请求：_________________

事实和理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

此致

劳动争议仲裁委员会

反申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：本申请书副本___份

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇5

3人集体仲裁申请书的格式可以参考以下

申请劳动仲裁需要提交以下材料：_________________

1、申请书(详细陈述申诉理由和要求，一式两份或按被诉人人数提供);

2、申请人身份证明及复印件;

3、申请人与被诉人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：_________________劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表(单)、求职登记表、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申诉人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

格式

劳动争议仲裁申诉申请书

申诉申请人：_________________(自然情况)，住址：_________________

被申诉人：_________________(名称、住所地：_________________法定代表人，联系电话)

申请请求：_________________

1、

2、

理由与事实：_________________

此致

__________市劳动仲裁委员会

_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

附件：_________________证据_______________

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇6

申请人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

现住址：_________________联系电话：_________________

确认有效的通讯地址：_________________

委托代理人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

工作单位：_________________职务：_________________

现住址：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________

住所：_________________联系电话：_________________

第三人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________

住所：_________________联系电话：_________________

仲裁请求：_________________

1、

2、

事实和理由：_________________

附件：_________________1、《仲裁申请书》副本份;

2、证据清单及有关证据材料份。

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇7

申请人：__________________

地址：_________________

邮编：_________________联系方式：_________________

委托人代理人：_________________

地址：_________________

联系方式：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________地址：_________________

邮编：_________________联系电话：_________________

案由：_________________

仲裁请求：_________________

事实和理由：_________________

证据和证据的来源，证人姓名和住址：_________________

人证：_________________

一、被申请方人证：_________________

1、王_______________电话：_________________地址：_________________

2、刘_______________电话：_________________地址：_________________

二、申请方人证：_________________

1、_________________路南侧的_______________五期第十二栋单元的号房业主。

地址：_________________

邮编：_________________联系方式：_________________

2、_________________南侧的_______________五期第十二栋单元的号房业主。

地址：_________________

邮编：_________________联系方式：_________________

物证：_________________

此致

_______________仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇8

工程款合同仲裁申请书

申请人：_________________张__________,男,汉族,19__________年_____月_____日出生,住__________市__________县__________镇__________行政村__________苗,电话___________________

被申请人：_________________市__________建安工程有限公司,住所地__________市经济开发区__________办事处北__________室。法定代表人：_________________李__________,系该公司总经理。

案由：__________________纠纷

仲裁请求：_________________

1.裁决被申请人赔偿申请人因停工、窝工造成的经济损失共计人民币__________元;

2.裁决被申请人承担本案的仲裁费用。

事实与理由：_________________

申请人与被申请人于_____________年先后签订了四份协议,约定申请人承包__________苑L22、L33号楼土建及水电施工项目和__________苑L93B、L95、L96号楼垫层及基础以及__________苑L101、L102号楼垫层及基础工程。协议签订后,申请人根据协议的约定如约组织了工程施工。在协议履行过程中,被申请人多次违约。

申请人与被申请人于_____________年先后签订了《________________》,约定了付款和结算办法以及停工、窝工期间的补偿办法。被申请人因违约拖欠的部分工程款、逾期付款的利息损失以及因停工、窝工造成申请人经济损失中的部分损失,已经在__________仲裁委员会〔_____________〕_____仲裁字第__________号裁决书中予以解决。申请人因停工、窝工造成的其他经济损失尚未得到赔偿。

综上所述,申请人为维护其合法权益,依据相关法律,特向贵院提起仲裁。请求贵院支持申请人的仲裁请求,依法及时审理。

此致

__________仲裁委员会

申请人：________________

_______________年_____月_____日

附：_________________1.《仲裁申请书》副本_____份;

2.证据清单及有关证据材料_____份。

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇9

申请人：_________________，性别：_________民族：_________，_________年_________月_________日出生，住址：______________。电话：_______________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：__________________________。邮编：_________________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：_________________

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金_______元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_________年_________月至_________年_________月社会保险费.

事实与理由：_________________

_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云_______服装有限公司(以下简称_______公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，_______公司提出劳动合同由其关联公司广州_______用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币______________元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

___________年_______________月__________日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇10

申请人：_________________市钢窗厂。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

法定代表人：___________________________，厂长，电话：________________

委托代理人：___________________________，__________市__________律师事务所律师。

被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。

法定代表人：___________________________，经理。

案由：购销合同纠纷。

仲裁要求：

一、立即支付货款_______________元。

二、赔偿损失费_______________元。

事实与理由：

被申请人__________省__________市房地产开发公司与我厂在__________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_____________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19__________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于__________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到__________省__________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。

此致此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇11

申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。

被诉人：_________________*公司。联系电话：_________________。

法定代表人：_________________，系该公司董事长。

住所地：_________________。

被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。

法定代表人：_________________，系该公司总裁。

住所地：_________________。

仲裁请求：_________________

一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人*公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由：_________________

申诉人原系第一被诉人下属单位*厂的职工，因当时的政策需要借调到*厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20__年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。*厂现在是第二被诉人的下属单位。

综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。

此致

*市

申诉人：_________________

年     月     日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇12

申请人：

被申请人：

法定代表人：

仲裁请求：

1、请求撤销被申请人于_______年_____月______日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同；

2、请求裁决被申请人补发从_______年______月______日起至裁决生效之日止的工资（按______万元/月计算）和经济补偿金（按照工资的25%计算）；

3、请求裁决被申请人支付从_______年_____月至_______年_____月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计_______万元（按_______万元/月计算，共_______个月工资）。

事实与理由：

被申请人于_______年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至_______年______月_____日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为_______万元，故被申请人应当为此另行支付______万元的二倍工资。

_______年______月______日，被申请人在没有任何证据的`情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！

申请人：

日期：

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇13

申请人：_________股份有限公司

法定代表人：李_________

职务：董事长

住所：上海_________区_________路_________号，

编码：20_________

委托代理人：_________市_________律师事务所_________律师

联系电话：X2_________

被申请人：中国XX公司

法定代表人：王_________

住所：贵州省_________市_________路_________号，

编码：553000

联系电话：_________

_____请求：

1.?裁决被申请人向申请人支付合同货款rmb?176,960.00元。

2.?裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金rmb5,308.8元。

3.?由被申请人承担本案的全部_____费用。

事实与理由：

被申请人自20_________年开始20_________年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的adsl终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

上海_____委员会

_________股份有限公司

法定代表人：

年?月?日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇14

涉外_____申请书

以下是一则涉外_____申请书范本，欢迎阅读!

申请人：______________

地址：_______________

被申请人：_____________

地址：_______________

案由：_______________

_____请求：_____________

事实与理由：_________________________

__________________________

此致__________?_____委员会

申诉人：(签名)

_________年_________月_________日

附：

本申请书副本____份;?物证____件;?书证____件;

证人姓名：________________

工作单位：________________

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇15

劳动合同_____申请书精品范文

范文一：

申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日生，身份证号码_________，住唐山市_________，电话_________

被申请人：河北_________有限公司

地址：唐山市_________

法定代表人：_________电话：_________

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

_________年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。_________年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;_________年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会_____，因此应承担各项责任。

第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

第三，《_____》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《_____》第十四条第三款、《_____实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《_____》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会_____，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会_____，所以应为申请人补交。

第六，《_____关于建立城镇职工基本医疗_____制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗_____。但被申请人从未给申请人交纳医疗_____，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

此致

唐山市___劳动争议_____委员会

申请人：_________

_________年_________月_________日

范文二：

申请人：_________市钢窗厂。住所地：_________市_________区_________大街_________号。

法定代表人：张_________，厂长，电话：_________

委托代理人：王_________，_________市_________律师事务所律师。

被申请人：_________省_________市_________房地产开发公司。

法定代表人：李_________，经理。

案由：购销合同纠纷。

_____要求：

一、立即支付货款_________元。

二、赔偿损失费_________元。

事实与理由：

20_________年13月2日，被申请人_________省_________市房地产开发公司与我厂在_________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19_________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于_________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到_________省_________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

此致

______________委员会

申诉人：_________市钢窗厂

_________年11月18日

附：1、本_____申请书副本1份

2、证据目录和主要证据复印件2份

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇16

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________

法定代表(或主要负责人)：________职业：_________住所：_____________________，联系电话___________

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。

事实和理由：_________________

_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。

……(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

附：______________劳动争议仲裁委员会

申请人(签名或者盖章)：______________

_____________年__________月__________日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇17

申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________

被申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________

申请执行依据：_________________省__________市__________区人民法院(200_____)_____________号民事调解书

申请人：_________________

日期 ：_________________

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇18

你好关于借款协议仲裁申请书的相关内容如下

申请人：_________________身份证号码：_________________住所：_________________联系电话：_________________申请人代理人：_________________通讯地址：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________法定代表人：_________________住所：_________________电话：_________________邮编：_________________传真：_________________

申请仲裁所依据的仲裁协议申请人_______________与被申请人_____________年_____月_____日签订的《借款合同》中的仲裁条款——该合同第_____条约定：“因本合同及其履行发生的争议，任何一方均可向中国国际经济贸易仲裁委员会(北京)申请仲裁，仲裁裁决是终局的。”

仲裁请求：

1、裁决被申请人向申请人返还借款本金_____元;

2、被申请人向申请人支付借款利息_____元;

3、被申请人向申请人支付违约金_____元;

4、被申请人承担本案仲裁费。

仲裁请求所依据的事实和理由：______________年_____月_____日，申请人与被申请人签订了《借款合同》，《借款合同》约定被申请人向申请人借款_____元整;借款期限为_____日，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止;借款利息自被申请人收到上述款项之日起，每月按_____%的利率计算;被申请人若逾期偿还本金、利息，每逾期一日，应按逾期金额，支付_______________的违约金。现借款期限届满，被申请人未按《借款合同》约定偿还借款本金、利息，经申请人多次催告，被申请人仍未偿还，故申请人向贵委提出仲裁申请。综上所述，望贵委以事实为依据，以法律为准绳，依法裁决支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇19

买卖合同_____申请书

_____申请书

申请人：_________股份有限公司

法定代表人：李_________?职务：董事长

被申请人：中国XX公司?法定代表人：王_________

住所：贵州省六盘水市_________路_________号，编码：553000?联系电话：_________

_____请求：

1.?裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB?176,960.00元。

2.?裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5,308.8元。

3.?由被申请人承担本案的'全部_____费用。

事实与理由：

被申请人自_________年开始_________年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

此致

上海_____委员会

_________股份有限公司?法定代表人：

年?月?日

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劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇20

劳动人事仲裁申请书

申请人：_______________ 

被申请人：________________ 

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：_________________

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由：_________________

20__年11月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。20__年6月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中20__年9月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。20__年12月31日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。20__年9月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇21

申请人：______________

工作单位：_________________

住址：_________________

电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

业务人员：_________________

仲裁请求：_________________

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元具体如下：_________________

此致

________________委员会

申诉人：_________________

_________年____月____日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇22

最新的劳动合同仲裁申请书

申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

请求事项：_________________

1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：_________________

申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇23

申请人：###，男，汉族，1964年#月4日出生，住西安市雁塔区西三环路。

被申请人：陕西###集团有限公司

住所地：西安市含光路

法定代表人：###

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计1213979元;

2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

200#年1月19日申请人与被申请人签订了两份《####集团@@卡使用协议》。编号为####-FC0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三个月被申请人向申请人支付21250元，合同期限约定为1年。编号为20__-FC0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用，超过七个工作日后，被申请人除应继续支付卡费和约定的`免费消费额外，还需按应付款每日的万分之三计算违约金。

合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。20__年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计1151681元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款10557元。并从20__年7月开始对20__年到期的本金进行偿还。

截止20__年9月，被申请人共计向申请人支付了96057元收益款，现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计1213979元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计1213979元。

此致

###仲裁委员会

申请人：##

二〇〇#年#月#日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇24

申请人：______________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________

被申请人：_____________有限公司

地址：_________________市________________

法定代表人：______________电话：_____________

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人：________________

___________年_______月_____日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇25

申请人：________________，性别：_______，民族：_______ ，身份证号：_________________，地址：_________________，联系方式：_________________

被申请人：_________________，住所地：_________________

法定代表人：_________________

请求事项

1、请求贵委裁决由被申请人向申请人支付经2个月解除劳动关系济补偿金9000元;

2、请求贵委裁决被申请人向申请人支付____年____月____日从____年____月____日到____年____月____日每月所克扣的工资20420元。

3、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从____年____月____日至____年____月____日每月4天休息日加班工资15723.64元，

4、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从____年____月____日至____年____月____日未签劳动合同双倍工资余额31500元。

事实与理由

____年____月____日，申请人与被申请人建立劳动关系，申请人在被申请人公司从事电气管理工作，至今已经一年多，工作期间一直勤勤恳恳，兢兢业业，期间被申请人从____年____月____日起，每月克扣工资1000元，从上班之日时起，一直都没有向申请人发放加班费，同时到____年____月____日，我要求被申请人续签劳动合同，被申请人一直以各种理由推脱。

申请人认为，被申请人的上述行为已经违反了劳动法等法律强制性规定并严重损害了申请人的合法权益，故申请人特依据《劳动争议调节仲裁法》等相关法律法规规定，向贵委提起仲裁，望贵委依法裁决。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

____年____月____日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇26

申请人：设计有限公司

住所：

法定代表人：

被申请人：x房地产开发有限公司

住所：

法定代表人：

请求事项

1、裁决被申请人立即向申请人支付设计费xx万元。

2、裁决被申请人按每日发生的违约金为欠款总额的千分之二向申请人支付逾期付款违约金，暂计至x为xx元，违约金总额从逾期付款之日计至实际付款日。

3、裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由

申请人与被申请人于xx年x月x日签订了《建设工程设计合同（一）》（下称“原合同”，见证据2），约定：被申请人委托申请人承担安置用房项目的工程设计。原合同对设计内容、收费标准、双方权利义务做出了规定，并规定了违约责任及违约金的计算方法（即原合同第7.2款：“每逾期一天，应承担支付金额千分之二的逾期违约金。”）。原合同第8.7款还约定：本合同发生争议，双方当事人同意由仲裁委员会仲裁。

原合同签订后，申请人依约履行了设计义务并将工程及工程施工图交付予被申请人，工程及工程施工图经相关主管部门及审查所审查合格。（见证据3）

xx年x月x日，申请人与被申请人签订了《工程设计补充协议书》（下称“补充协议”，见证据7）。补充协议表明：由于规划调整，主管机关将xx项目地块东面的用地划拨给被申请人，根据主管机关有关文件的要求及被申请人的意见，对新增用地设计的同时，需对原项目设计进行修改。补充协议规定：

1、设计取费：新增用地建筑面积xx平方米套用原合同收费标准，需增补设计费万元；本次设计需对原一期设计作重大调整，调整的工作量占原设计工作量的%，需增补设计费xx万元；补充协议修改及新增部分的总设计费合计万元；原合同仍按原约定履行。（见补充协议第一条）

2、付款进度：补充协议签订后7日内，支付该协议总设计费的10%即万元作为定金；本次修改及新增部分（部分）的批复后7日内，支付总设计费的20%即xx万元；本次修改及新增部分的施工图提交后7日内，支付总设计费的65%即xx万元；本次修改及新增部分的工程竣工验收后7日内，支付总设计费的5%即xx万元。（见补充协议第三条）

3、补充协议签字或盖章后生效，未尽事宜参照设计合同执行。（见补充协议第四条）

补充协议签订前，申请人即已根据被申请人的要求进行补充协议所规定的改扩建设计工作，包括：改扩建工程的设计已完成、交付被申请人并已经主管部门批复通过（见证据4），开始了施工图设计。申请人与被申请人之间补充协议的签订，是对被申请人的委托设计内容、申请人已完成和应完成的改扩建设计工作、设计收费以及双方相关权利义务进行的书面补充和确认。补充协议签订后，申请人依约完成了补充协议规定的施工图并交付予被申请人，该工程施工图亦经x市建设工程施工图审查所审查合格。（见证据6、证据8）

依据补充协议第三条，就申请人已完成的全部设计工作，被申请人应向申请人支付设计费累计万元，为此，申请人于年x月x日开具了两张总额为xx万元的设计费发票（见证据9）提交被申请人以催讨欠款。

迄今为止，虽经申请人多次催讨，但被申请人并未依约支付全部到期应付的设计费及其相关逾期付款违约金（见证据10）。

综上，被申请人拒不履行补充协议规定的付款义务，其行为已严重违约、损害了申请人的利益，应继续履行补充协议规定的付款义务并承担逾期付款的违约责任。

基于以上事实和理由，申请人依法请求仲裁庭保护申请人的合法权益，裁如所请。

申请人：

日期：

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇27

申请人：_________________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：_________________________。

代理人：_________________律师事务所__________律师

被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：_________________

联系人：_________________刘__________联系电话：_________________

法定代表人：_________________罗__________职务：_________________总经理

申请事项：_________________

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__________年9月至20__________年3月的社会保险。

事实与理由：_________________

20__________年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__________年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《_______________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

__________劳动仲裁委员会

申请人：_________________

二0__________年三月十九日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇28

申诉人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 号。

第一被诉人：______________________股份有限公司

住所：________________

法定代表人：______________

第二被诉人：________________________有限责任公司

住所：_____________________________街

法定代表人：______________

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金______________  元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金______________  元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金______________  元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于20__年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20__年3月19日合同期满后双方分别于20__年3月和20__年3月又续签了为期3年的合同，合同于20__年3月19日到期。20__年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_______________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20__年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

______________ 市劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________

______________年______________月______________日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇29

申请人：__________________________________，法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由：

20__年11月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。20__年6月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中20__年9月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。20__年12月31日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。20__年9月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_________________ 市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇30

申请人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

1.请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)

2.事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附：一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。

以上的格式可以参考下

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇31

被申请人:_________药业集团公司。

法定代表人：:_________。

性别：男。

年龄：26。

职务：总经理。

地址：北京市。

电话：__________________。

邮编：100001

案由：工伤待遇争议

申请人：_________。

性别：男。

年龄:26。

工作单位：_________药业集团公司。

用工性质：聘任制。

住址：北京市_________区_________路。

电话：_________。

邮编:100000被申请人:_________药业集团公司。

法定代表人：:_________。

性别：男。

年龄：26。

职务：总经理。

地址：北京市。

电话：__________________。

邮编：100001

劳动_____请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.

事实与理由:申诉人于20_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。

20_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。

由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。

《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。

申请人工伤治疗期间，被申请人于20_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。

在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。

根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。

此致

__________劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年____月____日

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇32

申请人：_________市钢窗厂。

住所地：_________市_________区_________大街_________号。

法定代表人：张_________，厂长，电话：_________

委托代理人：王_________，_________市_________

被申请人：_________省_________市_________房地产开发公司。

法定代表人：李_________，经理。

案由：购销合同纠纷。

_____要求：

一、立即支付货款_________元。

二、赔偿损失费_________元。

事实与理由：

_____年_____月_____日，被申请人_________省_________市房地产开发公司与我厂在_________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_________副。

合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为_________年6月份。

我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。

由于_________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到_________省_________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

此致

______________委员会

申诉人：_________市钢窗厂

_____年_____月_____日

附：

1、本_____申请书副本1份

2、证据目录和主要证据复印件2份

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇33

申请人姓名：

性别：x

出生年月：xx年x月x日

民族：x

住址：xx市鼓楼区山西南村室

邮编：210000

电话：

工作单位：

邮编：x

电话：x

被申请人名称：

住所地：

邮编：x

法定代表人：

职务：

电话：

请求事项：

一.依法裁决被申请人支付申请人年9月的双被工资2750元。

二.依法裁决被申请人支付申请人法定休假日，双休日以及工作日延长劳动时间的加班工资，合计2283元。

三.依法裁决被申请人补缴申请人年8月和9月的社会劳动保险费，基数为1369。

申请人于年8月1日起于被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为900元；第二个月转正后一个月为1200元。两班倒，一天9个小时，一个月3天休息，双休日正常上班。直至第二个月9月25日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，8月份工作日延长劳动时间共计76.36个小时，双休日加班10日；9月1日至9月25日工作日延长劳动时间共计31.36个小时，双休日加班4日；法定假期中秋节1日；被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付9月份的双倍工资2750元。

根据《江苏省工资支付条例》第二十条规定用人单位安排劳动者加班加点，应当按照下列标准支付劳动者加班加点的工资：

(一)工作日延长劳动时间的，按照不低于本人工资的百分之一百五十支付加点工资；

(二)在休息日劳动又不能在六个月之内安排同等时间补休的，按照不低于本人工资的百分之二百支付加班工资；

(三)在法定休假日劳动的，按照不低于本人工资的百分之三百支付加班工资；

因此被申请人应该支付8月1日至9月25日的加班工资2750元。

根据《劳动法》第七十二条规定用人单位和劳动者必须依法依法参加社会保险，缴纳社会保险费。因此被申请人应补缴8月和9月的社会劳动保险费，基数1369。

申请人：

劳动争议工伤案件仲裁申请书 篇34

申请人：_________________(姓名)，(性别)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份号码，住址，联系电话。

被申请人：_________________(姓名)，(性别)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份号码，住址，联系电话。

(若当事人为法人或其他组织)

(公司或单位名称)，住所地，组织机构代码，法定代表人，职务，

联系电话。

仲裁请求(即所请事项)：_________________

________________

事实与理由(即案件纠纷发生过程的简要描述及提出仲裁请求事项所依据的理由)：_________________

_____________

此致

__________仲裁委员会__________分会

申请人：_________________

_______年_____月_____日