《整体护理病历书写范文模板(实用【优秀9篇】》

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？如下是勤劳的小编给大伙儿找到的整体护理病历书写范文模板(实用【优秀9篇】，仅供借鉴。

护士护理病历书写 篇1

曾有一位产妇说：“我在分娩时，自己很痛苦害怕，可两位助产实习护士说说笑笑，聊个没完，我怕她们不专心，误了我的事，说了她们几句，她们也很生气”。

约的实习护士因为语言使用不当，惯用专业术语引起的，使患者困惑不解，产生交流障碍，甚至误解，影响相互之间的沟通与交流，为护士与病患的纠纷埋下隐患。

由于现今我国医疗方面的法律法规不健全，从而造成实习护士对法律法规的认识不健全，为医疗事故埋下了隐患。

护士护理病历书写 篇2

尊敬的各位领导、各位老师：

下午好！

先作自我介绍，我叫__，__年出生，专科毕业。__年参加教育工作，在__小学任教。今天，我竞聘的第一个岗位是教导主任，第二岗位是副教导主任。__多年实际工作的经历，我具备了以下有利条件：

1、有勤勤恳恳、默默奉献的敬业精神

从教__多年来，我有较强的事业心和责任感，爱岗敬业，默默奉献，虚心好问，我无论从事什么工作，都能从大局出发，干一行、爱一行、专一行，不少工作时效性、原则性都很强，都能想方设法、准确、及时完成工作任务，在工作中，我始终坚持着“老老实实做人，扎扎实实工作”的原则，我不浮夸、不抢功、不爱出风头，脚踏实地地工作，从不计较个人得失，有四个学期，主动代上语文课一两个月，没拿一张代课票，去年，我主动分管了教学管理工作，从没向学校提出要什么额外报酬。

2、有较为扎实的专业知识。

自参加工作以来，我始终不忘记要做一个好教师就要终身学习，不断加强学习。__参加全国成人高考，__年获得了大学专科学历。

3、有较为丰富的实践经验和一定的工作能力与管理能力。在__多年的工作经历中，我任教过中高年级数学、思品等学科，担任过班主任，任教导主任时，负责的工作很多，曾分管教学、德育、课程设置及编排、教材、教师继续教育、职称评定、小一招生、转学、随班就读、课外活动、年初基层报表、语言文字、等工作。但也能把各项工作做好。我有较强的协调能力，十分重视协调好领导与教师、教师与教师之间的关系，并做好预案处理措施。做好学科管理工作，加强教研教改。所分管的语文、英语、艺术科获得许多奖项。我还多次帮助青年教师修改、发表论文，指导青年教师上公开课。我主持的语文科工作期间，取得的成绩是大家有目共睹的。能有这些成绩，与我求真务实的工作作风是分不开的，当我接到一项新的工作时，我总是亲力亲为地做，亲身体会这项工作的过程，然后才指导有关老师协助做好这项工作，否则，光说不做，发号施令，只会指挥别人干这干那，是不行的。我从任教导主任工作以来，我积累了丰富的工作经验，炼就了我做好工作所需的组织领导、上下协调、答疑解惑等多方面的能力。因此，我所承担的工作没有出差错，常受到上级有关部门赞扬，单位领导省心，教职工放心。在学生、家长和教师心目中，具有较高的威信和较好的教师形象

4、我能理解各层次的老师。

相信老师们从我平常的为人处事中就看到了吧。

假如我有幸竞聘成功，我将继续发扬我的长处，协助校长搞好教导处工作，认真履行岗位职责，继续细化教学过程管理的要求，组织教师扎扎实实地进行课改，加强教研科研、教学反思的力度，提高教学质量，使工作再上新的台阶。同时，树立为学校、教师、学生、家长的服务意识，成为你们的合作伙伴。

岗位工作设想：教学是学校的中心工作，课堂是实施素质教育的主阵地，学校的一切工作都要服从、服务于教学、服务于学生，一切为了学生发展的道理，已在我的头脑中牢固定位，质量是立校之基，兴校之本。管理过程中，这一项工作的重心偏失不得，动摇不得。

为了使我校的教学工作真正落到实处，一是要继续执行教学规范，规范教学内容、规范教学时间，任何人不得随意更改课程，不得侵占克扣教学时间，保证规定开设的课程开全、上足、教好。二是要继续细化教学过程管理的`要求，制定出符合我校实际的、便于操作的，同时又利于激励、促进教学质大面积提升的细则要求，使老师们教学有干劲、有信心、有目标、有成就，学校检查有依据、评价有标准，保证教材和新课标规定的知识、技能等方面的培养指标能够真正得以实现。

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

整体护理病历书写范文模板 篇3

[关键词] 藏医护埋；整体护理

藏医整体护理指的是先进的护理模式与藏医护理的结合，正真做到患者为中心，一切为了患者为目标， 按照藏医护理程序进行个体化的现代护理方法，在当今全国广泛开展整体护理的形式下，探索出一套行之有效的传统藏医医院整体护理模式是更好的发挥藏医优势及有效举措。

1 加强组织领导是启用藏医整体护理的重要保证

整体护理是一项系统工裎，整体护理拓宽了护理领域，扩大了工作范围，它既是护理工作的一次变革，又是藏医护理工作的重新认识，加强组织领导是藏医临床中启用藏医整体护理的重要保证。

藏医医院启用整体护理，首先成立以主管护理的领导亲自挂帅的领导小组，把整体护理工作列入全院工作议事日程，层层明确责任，及时发现问题、解决问题，协调并要求所有支持系统都要支持整体护理工作，树立全院人人关心支持整体护理的良好风气。

2 加强培养人才，提高藏医整体护士的专业水平

随着现代医学的飞速发展，医学模式的不断转变，藏医护理也有了不断的完善，整体护理的实施要求护士必须具有扎实的理论基础和专业技术水平，能应用护理知识和技能，熟练运用护理程序，必须具有丰富的医学科学知识、社会和人文科学知识及护理基础、护理专业知识，熟练掌握操作技能，并不断钻研业务，掌握“生理―心理―社会”医学模式的现代护理学的新概念、新理论及新技术。

藏医护理人员必须要有过硬的藏西医护理基础知识和技术操作本领以外，增强护士努力学习知识的意识，在整体护理中护士要给病人做疾病知识宣传，进行健康教育，这就需要全面掌握疾病的基础知识、社会知识、心理学知识、营养学知识、美学知识等。

通过多种途径努力为临床护士创造自学、函授学习条件，选送护理人员出去进修、学习深造、参加学术会议，组织全院护士学习有关整体护理理论、护理程序等内容，以便能更好地为病人服务。

护理作为一门专科需要有不同层次的护理人员。

提高护理人员的学习兴趣和主动性，有利于培养护理人员各项技能，又能推动学科的发展。

强化新技术与新业务的管理，护理技术应与各学科发展相结合，开展新技术、新业务是提高护理质量的重要保障。

加强基本技能训练，通过不断训练和实践积累，培养和提高护理人员的应急能力。

3 加强医德规范提高藏医整体护士的专业素质

藏医护理人员必须懂得护理道德是在医疗实践中反映出来的优良品质和道德规范，是协调护理人员、病人和医生之间关系的职业行为准则和规范，涉及到护理人员个人的思想品德、道德修养和工作作风。

藏医护理道德的基本原则是严格地遵照《四部医典》所记载的《十一条医德》、《七条行医准则》、《九条医德规范》、《清除人体三十六种不净物》等一系列医风医德行为准则，要求所有行医者都要严格遵守这些规章。

如《九条医德》规定：①要树立全人类获得光明的坚强信念；②防病治病不要分贫富贵贱，必须一视同仁；③不要视病人的排泄物为脏物而不理；④要具备观察各种疾病的能力；⑤对病人要有同情、怜悯、仁慈之心；⑥要珍惜并爱护药物；⑦对医技要精益求精；⑧同行之间要相互尊重、互相关心、发扬互相帮助和互相协作精神；⑨反对向病人索取物质报酬。

制定于距今2千多年前的藏族医德规范，依然适用于当今社会，这些优良传统值发扬光大。

在此基础上撑握现代护理学的新概念、新理论及新技术也是藏医整体护理发展的主要途径。

藏医护理人员必须具备良好的政治思想素质，一个好的护士首先要热爱护理专业，牢固地树立全心全意为人民服务的思想和勇于克服困难的精神，具备良好的品质和护理道德。

要对病人进行整体护理就要树立为病人服务的责任感，尽量设法满足病人的各种需求，赢得病人的信赖。

同时应该具备同情心、责任心和献身精神，急病人所急，想病人所想，忠于自己的职责，树立以病人为中心的自我牺牲精神。

与此同时，我们必须要先转变观念，推陈出新，并要加大宣传力度，进行多层次、多渠道、多形式的整体护理理论培训，只有各方面的工作配合协调，运转良好，整体护理才能得到更好的完善。

4 藏医护理人员的整体要求

心理护理

藏医护理人员必须掌握心理护理知识，藏医特别注重心理护理。

在《四部医典》中特别强调根据病人的特定心理状态，给予个性化的心理护理，主要是给予病人语言行为的心理护理，语言行为在心理护理中有起着重要作用。

护士对患者要言语温和、态度和蔼，工作中尽量用积极开朗的情绪去感染病人，鼓励病人，帮助病人树立战胜病魔的信心，强调用“微笑”对待病人，用诚心对待病人。

通过了解不同类型病人的不同心理，抓住病人的心理特征，在临床护理上做到：给病人讲明病情和治疗方法等，对病人在精神上给予安慰体贴，以提高病人与疾病斗争的信心。

青藏高原是多民族居住地区，做为一名藏医护理人员，不仅要懂两种语言和文字，还必须了解来自各地区、各民族每位病人存在的心理问题，做好心理指导，使病人得到安全、舒适、可靠的护理，对疾病的恢复有着重要作用。

提高护理人员综合素质，努力培养一专多能的护理人才，医疗向高、精、尖技术的发展，必须有高水平的护理来保障。

环境护理

做好硬件和软件建设。

社会对医疗需求的变化要求医院要适时适地根据需求的变化而变化。

经济的增长和发展，人们生活水平的提高必然对医疗的需求也在增加，我们应该注意这些需求的变化，逐步增加医院硬件的改造和设施的改进以及软件的建设。

近几年来，我国的卫生事业已经得到了很大的改变，民族医的重视和发展，藏民族医院的建筑和病房的设施都有了很大的`改变，这些变化给予病人安全舒适的治疗环境。

舒适是个体在环境中保持一种平静安宁的状态，是一种自我满足的感觉。

整洁、安静、安全、舒适的环境能激发人的美感，给人情感上的愉悦，使人心情舒畅、平和，可解除病人生理和心理的紧张，使病人身心松弛，愉快地接受治疗与护理，以达到健康的目的。

改善以病人需求为基础的硬件设施。

时代在发展，社会在进步，病人至上，以病人驱动为导向，使需求者满足是医院发展的关键。

建立良好的护理环境，护理环境的造就是医院发展的基本保证，它涵盖了护理管理、护理理念、护理质量，医院在激烈的商品经济竞争中，为了提高医疗质量，通过护理设施的增加，以满足病人的需要，护理设施的改进和增加将会促进护理技术的进步。

促进研发护理新技术和科研工作的开展，服务于病人，并减轻医护人员的工作负担。

追求高品质的护理环境是不可忽视的因素，作为护理管理者在实际工作中要创建高素质的护理环境，才能使护理工作真正起到有助医院的全面发展的作用。

饮食护理

藏医十分讲究对病人饮食起居的护理，特别注重饮食营养，平衡膳食，尽量调剂患者喜欢吃的营养饮食，同时也要注意病人不宜吃的食品，提倡忌口。

其次，藏医非常重视精神病人、重危病人、残疾病人的饮食护理，因为这种病人经常有拒食、少食、厌食、乱食、贪食、暴饮和吞咽困难等现象。

加强饮食护理是治疗的重要环节，更主要是从人道方面关心他们，满足患者的正常生理需要，用加强饮食护理来提倡高治愈率。

护理病历 篇4

1.1抽查病历数

2005年9月－2008年10月，我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5－10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。

1.2检查方法

检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2－3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单)的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。

1.3合格率的计算方法

将每份病历中的每个专项内容设定为100分的分值，≥90分为合格，<90分为不合格，合格率＝合格份数/总检查份数×100％。

1.4统计学方法

采用SPSS11.5软件包进行X2检验。

2护理记录书写缺陷项目

2.1基本要求不规范，记录不及时，用语不科学

护理记录首页不能由当班接诊护士及时评估并完成记录，而由其他班次人员补记录；有问题或有病情变化时不能及时记录，导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学术语，常常使用不规范的习惯用语，例如“饮食佳”、“高BP”等缺乏科学数据的词语；抢救记录中常常出现“呼二联”、“心三联”各一组，而无具体的药名和剂量。

2.2记录不全面，重点不突出

记录大多围绕治疗书写，很少反映患者的心理状态和舒适情况，照顾性的护理记录少；关键性的护理操作未记录具体时间、护理操作的关键步骤无描述；意识障碍患者无安全措施记录；有些护理记录基本缺乏对疾病专科特征及其相关内容的观察和记录，无法体现专科护理的价值与水平。

2.3记录书写形式不规范，记录内容不客观

不能按“问题一措施一效果评价”的程序进行记录。有问题的无措施，有措施的无问题，或有问题有措施但无效果评价，因而不能反映患者病情的动态过程。记录中常常出现主观臆断的词语，例如“肝功能恢复良好”、“肺癌可能性大”等，而不是记录具体数据，让数据反映病情或康复状况：意识模糊的患者记录中出现“给予心理护理”。

2.4记录前后衔接不上，医护记录不相符

患者整个病程中前后记录缺乏连贯性，人为导致法律漏洞。在对于患者既往史、药物过敏史的问题上、对患者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符，各记各的，出入较大。

3对策

3.1严格培训，明确规范要求

护理部分期分批对护士长及全院护理人员多次进行广泛的学习培训，宣传政策、掌握标准、明确要求，并在各临床病区发放《病历书写规范》，要求护士长在病区组织护理人员反复学习，领会精神，对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确把握。

3.2加强法律知识学习，强化法制意识

在组织《病历书写规范》培训的同时，还结合学习《医疗事故处理条例》和《新刑法》等相关法律法规内容，力求使广大护理人员充分认识护士的法律责任和义务，做到学法、懂法、守法，在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。在护理记录书写过程中做到严谨、细致、认真、及时、完善。

3.3制订“护理记录标准模式”，提高书写质量

倡导各病区以科为单位，由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本专科常见疾病根据I、Ⅱ、Ⅲ级护理要求。大、中、小手术层次，按《病历书写规范》规定的记录频次，逐一制订病程发展、转归不同阶段的“标准护理记录模式”，供全科护理人员在书写护理记录时有针对性地参考，尤其是供低年资护士和轮转护士参考。

4结果

护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少，全院护理记录书写质量明显提高。2006－2008年全院护理病历检查结果见表1。

5讨论

导致护理记录书写缺陷发生的原因是多方面的，通过综合分析我们发现，首先，护士对护理记录所承载的法律效应认识不足、重视程度不够、缺乏自我保护意识。护士对护理记录书写的规范要求掌握不透彻，缺乏书写护理记录的方法、技巧及知识。影响护理记录书写质量的另一因素是护士缺编，护士人力资源不足，缺乏时间，这一因素期待在今后护士的配比达标后，能够逐步得到改善。

护理病历 篇5

［关键词］护理病历；缺陷；干预措施

护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。

1临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。

2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。

3病历缺陷的成因

3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。

3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。

3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。

3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。

4干预措施

4．1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。

4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。

4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。

4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

护理病历书写 篇6

一年级总人数23人，考试总分1787分，均分为分，及格人19人，及格率，合格率为，优生率为40%。本次考试内容的分为十一项内容，每项内容都是本册教材的基础中重点。

本次测验取得成绩得主要原因：

内容符合年级学生的特点，内容的范围比较的广，从字到词，从词到句始终紧扣教材与生活实际。从学生的总体成绩和上学期期末成绩相比只保持平稳考试阶段，没有上升，也没有下降，但和同年级比，我认为分相差不大，总体成绩还是落后的。

通过本次的测查，可以看出教师在平时教与学中存在不少的问题：

1.教师的经验不足，对新的教材理解不透。

2.对学生的书写抓得不实，造成个别同学书写差胳膊少腿。

3.答题粗心大意，有易漏的现象。

4.题型训练花样少，死板。

5.抓两头学生不够扎实，中间学生和特差生距离太大。

改进措施：

1.教师深钻年纪教材，熟悉年纪特点，正确把握教材的重难点。

2.多看，多听适合年纪教学资料，经验，不断改进教学方法。

3.在教育教学中，注重学生学习习惯的培养，能力的培养，尤其是写字必须要求正确，规范。

4.在平时的作业，师尽量做到面批面改，发现问题及时改正。

5.阅读教学做到以“读”字当头，多读，精讲，多练填空，重视朗读背诵的指导及言语积累。

6.多于家长配合，狠抓学生的书写。

7.重视单元测试，让学生多熟悉不同题型。

8.在班内形成以好带差，促进“互学互帮互进步”的新风尚。

奋斗目标：

在后半学期师要认真熟悉吃透本年级教材的重点与难点，要狠抓差生，特别是王海娟，马佳丽，力争期末考试成绩排列在平行年级中或者是中上。

护士护理病历书写 篇7

总而言之，护理专业教学所包含的内容非常多，对应的教学方法也有很多种。随着医疗事业的不断发达和进步，护理专业教学逐渐被人们重视并针对对待起来。这是由于我国国民素质的整体增长和对健康保护意识的不断追求。在这种情况下，我国大部分医科专校都开展护理专业教学。笔者从事该专业教学研究工作多年，多年的教学生涯中笔者总结出了一些教学方法和心得体会，希望能对同行起到借鉴的作用。

云霞开锦绣，万物启芳华！时值初夏，正是充满生机和期望的时节，为了用心响应医院开展深入贯彻xxx“优质护理服务示范工程”的活动要求，在“”护士节纪念日那天，我院召开了“优质护理服务示范工程”动员大会，伴随示范病区的三位护士长签署的职责状，我院的建立工作正式拉开序幕。

我科作为第一批示范病房，为建立“优质护理示范病房”进一步落实有效规范的护理措施，让护理服务更贴近患者、病房、社会，从而提升护理形象。根据本科室的特点，在护士长的带领下针对如何开展优质护理服务，护士长组织全体护士利用休息时间进行了多次讨论，大家统一思想，我们改变了传统的排班模式，制订了切实可行的基础护理工作时间表，实行了以患者为中心的成组护理模式。重新调整岗位职责，实行整体护理分管床位，保证床位分配到人、各项护理职责到人。职责护士主要完成基础护理工作，如生命体征测量、病情观察、晨晚间护理、功能锻炼、出入院接诊等，并协助患者生活及饮食，如喂水喂饭、擦身抹洗、大小便等生活护理；治疗护士全面评估患者病情变化，按照护理程序完成患者的临床护理工作。同时，护士长对基础护理资料进一步细化，对分级护理的基础护理措施作出了明确规定，并制订了每日和每班的工作重点。在分工明确的基础上，强调护理小组之间的协作精神。

在进餐前，各位护士共同协助患者就餐，了解患者进餐状况；在临睡前，了解患者的心理状况，对睡眠质量较差的患者，提前做好睡眠指导护理，保证患者的睡眠质量；对于生活自理潜力差的患者要给予重点护理，协助一切生活料理，如入厕、脱衣、盖被等……。透过明确职责、细化工作流程，保证了患者得到高效、全方位的护理。最让患者深有体会的是基础护理明显到位。3A床的李爹爹因心衰住进了我科，同时因患有痛风，在饮食上务必十分注意，入院接待他的护士特意打电话到餐厅说明此事，要求餐厅师傅配餐时个性注意，患者家属看在眼里，十分感动，连声向护士道谢；还有16床的付某也是患有心律失常、短阵室速的患者，同时心脏衰竭，长期血压偏低，在家不舒服也一向没敢洗头，护士长亲自解释做工作，在经同意后要求帮患者洗头，结果就为了这事，患者十分感动……如此这般的例子数不胜数。我们用行动实践着“优质护理服务”的贴心工程。

护士们透过自己掌握的专业知识，在照顾患者的饮食起居的过程中，不但能及时发现病情变化，同时可起到心理安慰的效果。许多患者反映“花钱请护工家属还不放心，此刻好了，有护士帮忙，只需打个电话就行。”两个多月的工作下来，病房大部分的患者都说：“你们上班挺辛苦的，工作量大，可你们不但没有怨言，而且服务质量也是一流的。”这段时间以来，科室好人好事层出不穷，精彩亮点比比皆是，护理满意度提高了，一张张康复的笑脸，一声声真心的感谢，包含着护理工作无数艰辛的付出。多少护士加班加点，迎晨曦而来，披星月而归，多少护士把委屈和责难埋在心底，把满意和微笑留给患者，她们正用一言一行谱写护理优质服务的新形象！

试点病房的建立，挑战是前所未有的，没有固定的模式去遵循，我们只有在工作中不断总结、不断完善、共同探索、不断实践，共求进步，全心全意为患者带给全程、全面、优质、贴心的护理服务，营造一个舒适、温馨、和谐的就医氛围。

尊敬的院领导：

您好！

非常感谢您在百忙中抽空审阅我的求职信，给予我毛遂自荐的机会护理专业求职信范文。作为一名护理专业的应届毕业生，我热爱护理专业并为其投入了巨大的热情和精力。在几年的学习生活中，系统学习了人体解剖学生理学医学伦理学心理护理学病理学药理学护理学基础急重症护理临床营养学妇产科护理学儿科护理学护理管理学等专业知识，通过实习积累了较丰富的工作经验。

通过在校大学三年的学习跟生活，使我学会了思考，学会了做人，学会了如何与人融洽相处，锻炼了组织能力和沟通、协调能力，培养了吃苦耐劳、乐于奉献、关心集体、务实求进的思想，更重要的是学会了团结。

在实习过程中，本人严格尊学医院的规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己，尊敬师长，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划有重点，护理工作有措施，有记录。实习期间，始终以“爱心，细心，耐心”为基本，努力做到“眼勤，手勤，脚勤，嘴勤”，想病人之所想，疾病恩之所急，全心全意为患者提供优质服务树立了良好的医德医风。

除了加强专业知识的学习，本人还具有较强的沟通能力，在实习生活中，也学会了不同的交际方式，。从而提高了医患关系的和谐性，良好的医患关系也是我们工作的必修课之一。

在此，感谢您在百忙之中给予我的关注。望贵院给予我展示自我的平台，结合自己的综合素质及踏实的工作态度，我相信自己一定是一名合格的护理人员。谢谢！

敬礼！

求职人：

20xx年xx月xx日

亲爱的爸爸妈妈：

你们好吗？现在工作很忙吧，身体好吗？千言万语仿佛也就是这几句话，是我们能够表达的，在你们这些简单的问候的话也能够开心许久。中国的父母是含蓄的，心里的情感虽然不挂在嘴边，可是他们默默为我们的付出，像和煦的春风，绵绵的春雨，润物细无声般的支持我们，教育我们。拳拳爱子之心溢于言表。

多么想对你们说：爸妈我爱你们！多么想像古人一样能够有一份家书来让我表达珍贵而又真挚。

我读到过别人的家书，梁启超先生的家书是给子女的，家书表达了梁启超最想说的，对于子女的深切关怀，以及兄弟姐妹之间的情亲情与我们共勉。“烽火连三月家书抵万金”，虽然战乱不断，国破城亡，但家住是唯一的纽带，能够传递家人与自己的状况，也是情感的寄托，明天有诗：“江水三千里，家书十五行，行行无别语，只道早还乡。”家书无论在古代还是在现在，都能让我们表达出平日表达不出的东西，如果连表达自己的初心都错过的话，那的的确确是一个遗憾。

我读过了，我也想写一封家书，我学会了表达，就想去表达书写给家书写给父母，小时候你们总是这样牵着我陪着我，慢慢地有些累了头发及已经有了几缕银丝，却又染上了青春的颜色，你们的对我关心呵护我都知道，儿时的时光是最美好的，虽然处在青春的我偶尔也会闹脾气，不听话，惹你们生气，但是请爸爸妈妈包涵原谅我。上高中了，压力也像一块大石头压在心里，你们无微不至的照顾我安慰，使我有了更多的信心和力量继续前进。爸爸妈妈，我只想说你们辛苦了，我爱你们！

5月、6月是父母的节日，对全天下的父母住上一句祝福吧，请你们慢些变老，就像我不愿长大一样做孩子的，我们许多地方做的都不太好，心里总是有一份愧疚，说得好不如做得好，只有放下你的手机游戏，多陪陪父母，他们才是最好的一种方式学习，古人写家书是次要的，学习他们那份孝子之心才是我们的目的，学会感恩是我们的初心。

写信人：

日期：

护理病历书写 篇8

尊敬的医院领导：

我是XX，自从来到这里工作已经有X年了，在各级领导和同事对我的支持和帮助下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，我圆满的完成了我的本职工作。在工作中，我勤勤恳恳，积极主动学习护理知识，受到了领导、同事和病人的一致好评。现在我简单地对我的工作做一个叙述。

护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，我感觉通过每月对护理知识的理论和实践地巩固，受益良多。在专业知识和工作能力方面，我本着“把工作做地更好”这样一个目标，积极完成以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作，认真做好医疗文书的书写工作，认真书写护理记录，遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。

在这些年的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要必。曾经有人说过：“拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”护士应该是会用她们的爱心，耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生的风帆，让痛苦的脸上重绽笑颜，让一个个家庭都重现欢声笑语。我会尽自己最大地努力工作，希望见到更多的家庭欢声笑语。

当然在工作中仍有不足之处，如工作中不细心，技术有待提高，面部微笑不够，在今后的工作中一定努力提高自己的技术，提高微笑服务，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。

接下来的日子里，我将加倍努力，为护理事业做出我自己的贡献。护理是一项崇高而神圣的事业，我为作为一名护士而感到骄傲和自豪。在以后的工作中，希望各位领导和同事都能给予我批评与指导，让我在大家的监督下更加努力的工作，努力把工作做到最好。

护理病历 篇9

病人资料

王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；T：37℃P：68/min ，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体(+)抗双链DNA(+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标

(一)皮肤完整性受损

与皮肤炎性反应有关。

1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

(二)疼痛

与关节炎症反应有关

1诊断依据

主观资料：腕膝关节疼痛。

客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。

( 三)知识缺乏

与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

1诊断依据

主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施

对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

2协助病人维持正确的体位和姿势。

知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识

2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育

4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

护理评价

病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。